临床表现
临床表现:先天性感染的全身主要症状以脑脊
髓膜炎为基础而产生,尚有贫血、
黄疸、各种先天异常及胎儿死亡引起的流产。
大多数出生后感染弓形体者,很少有全身性感染症状。少数患者由于幼虫在全身扩散,常见的表现为发热90%、淋巴结肿大40%、不适40%,尚有
肝大、肺炎等。
弓形体病的眼部病变一般只侵犯单眼。儿童和成人弓形体患者20%~25%发生视网膜炎。这种眼病几乎均为先天性感染引起,出生后获得性感染者几乎不引起眼病,所见者可能为先天性潜在病灶激活所致。肉芽肿性视网膜脉络膜炎症状通常在20~30岁才开始出现,损害病灶单个,为1个视盘直径大小。症状和视力减弱的程度决定于视网膜受累的部位和程度。症状有视物模糊、盲点、疼痛、畏光、流泪、中心性视力缺失等。斜视可是儿童患者的早期症状,很少有全身症状。急性活动期病变分为陈旧性病灶的复发病变和局限性渗出性病变2种类型。2种类型的临床表现都具有视网膜模糊不清、突起边缘的白色或黄色棉絮样斑块,周围伴视网膜水肿和出血,沿视网膜血管有渗出物。玻璃体炎性渗出可使眼底模糊不清。病变陈旧时,病变区萎缩伴边界清楚的灰白色斑和脉络膜色素沉着的黑点。病变可在周边部和赤道部,但以发生于视网膜后极部附近为特征,常为新旧不等的多个病变,但也可为单个。后天获得性病变多表现为局限性视网膜病变,在眼底后极部、陈旧性病灶的中央有灰白色或黄白色组织增生,周围环以黑褐色色素呈锯齿状排列,与正常视网膜分界清楚,出血少见。
弓形体病唯独不引起
前葡萄膜炎。弓形体视网膜脉络膜炎患者的临床过程难以预料,可以1次或多次急性发作,但通常在40岁以后停止。炎症消退后视力改善,但常不完全恢复。反复发作者伴有进行性视力减退。
巩膜炎或巩膜外层炎可由严重的弓形体视网膜脉络膜炎扩散所致;也可由于弓形体的直接侵犯或对其代谢产物的免疫反应引起。弓形体性巩膜炎呈结节性肉芽肿性炎症反应。病变区巩膜呈炎症浸润和肿胀、紫红色,形成不能活动的结节样隆起,结节质硬、疼痛拒按。结节单个多见,有数个结节者,可伴发表层巩膜炎。
治疗
治疗:是否需要治疗及疗程长短取决于临床表现。弓形体病症状重或长期存在症状,器官功能受损,有免疫缺陷者需要治疗。巩膜炎或孕妇是否需要抗弓形体治疗,意见尚不统一。
弓形体性巩膜炎的治疗包括口服糖皮质激素和抗弓形体药物。抗弓形体药物有
磺胺嘧啶(sulfadiazine,
SD),乙胺嘧啶(pyrimethamine)和克林霉素(clindamycin)。
SD成人每6小时口服1~1.5g,婴儿100mg/(kg·d);乙胺嘧啶成人首剂75mg,以后25mg/d,婴儿1mg/(kg·d),3天后0.5mg/(kg·d)。服药时多饮水,同时加服亚
叶酸(folinic acid)5~10mg,每周2~3次,以减少对骨髓的毒性。治疗期间应查血小板和白细胞计数每周2~3次。乙胺嘧啶可致畸,孕妇禁用。
病人不能耐受
SD和乙胺嘧啶者,可选用其他替代药物。AIDS使用克林霉素静脉注射2.4g/d,联合乙胺嘧啶疗效相当显著,但毒性也大。其他有希望的治疗方案有口服克林霉素加乙胺嘧啶,新大环内酯类药物如阿奇霉素(azitromycin)或甲红毒素(clarithromycin)或罗红霉素(roxithromycin)单用或与乙胺嘧啶合用。
如病变广泛而严重或复发病例,首先应用糖皮质激素以控制其超敏状态。当使用糖皮质激素时,应使用乙胺嘧啶和
SD以预防弓形体的局部繁殖和扩散的可能。局部应用0.1%地塞米松,4~6次/d滴眼。全身用药口服泼尼松从20~30mg开始,过3~4天再减量,维持量为10mg。停药前应少量间歇给药。有人对并用糖皮质激素提出不同意见,理由是糖皮质激素能抑制细胞防御功能,可能引起弓形体重新繁殖,反而使病程延长、病灶扩大。